Боли в животе при хронических заболеваниях. Диагностика

Наталья 01 Января в 1:00 894 0


Боли в животе при хронических заболеваниях. Диагностика
Боли в правом подреберье, связанные с хроническими заболеваниями печени, обычно идентифицируются при обнаружении увеличения этого органа и нарушениях ее функций.

Болевой синдром в околопупочной и мезогастральной области нередко отмечается при гастроэнтерите, панкреатите, аппендиците на ранних стадиях появления болей, дивертикулите сигмовидной кишки, чаще у лиц после 50 лет и также в ранних стадиях.

При дифференциальном диагнозе часто забывают о мезентериальном лимфадените, тромбозе или эмболии брыжеечных сосудов. Тяжелая клиническая картина наблюдается при тонкокишечной непроходимости или гангрене тонкой кишки.

Весьма непростым бывает дифференциальный диагноз при болевом синдроме в гипогастральной области и особенно у женщин. К таким заболеваниям, как аппендицит, толстокишечная непроходимость, дивертикулит, ущемление грыжи, пиелонефрит, почечная колика могут присоединиться цистит, сальпингит, боль во время овуляции, перекрут яичника и маточной трубы, внематочная беременность, эндометриоз.

Хронические боли в других участках живота обычно связаны с расстройствами опорожнения кишечника (запор, понос или их чередование).

Запор может быть спровоцирован множеством причин (некоторые из которых являются очень серьезными): неправильная диета (недостаточное употребление клетчатки и жидкости); малоподвижный образ жизни; беременность; преклонный возраст; побочное действие некоторых медикаментов; эндокринные расстройства; нейрогенные причины; аномалии развития кишечника (долихосигма, дивертикулы кишечника и т.д.); психогенные расстройства; рак кишечника; задержка позывов дефекации.

С особой настороженностью относитесь к внезапной перемене в обычном режиме дефекации, поскольку есть вероятность рака толстой кишки.

Терапевтические задачи при запоре: ослабление симптомов, рекомендации по диете и образу жизни, определение случаев, подлежащих направлению к специалисту.

Немедикаментозные методы: рекомендовать более подвижный образ жизни, физические упражнения; прием богатой клетчаткой пищи (например овощи, кукуруза грубого помола и отруби); рекомендовать опорожнение кишечника в определенное время, даже если нет позывов; избегать систематического использования слабительных средств.
Медикаментозное лечение: препараты сенны и другие слабительные; лекарственные травы.

Внимание! Длительный запор может проявляться в виде "диареи переполненного кишечника".

Направление к специалисту осуществляется в случае копростаза, недавно возникших изменений в режиме опорожнения кишечника, плохой реакции на немедикаментозные методы и в случаях, когда причина запора неясна.

Наиболее частой причиной болей, связанных с опорожнением, считают заболевания кишечника функционального происхождения, т. е. без определенных морфологических проявлений, что обозначается термином "синдром раздраженного кишечника". Поэтому перед врачом в таких случаях всегда стоит задача, прежде всего, дифференцировать органические и функциональные изменения. В известной степени это можно сделать на основании клинических данных (рис. 26).

Определение синдрома раздраженного кишечника
Определение синдрома раздраженного кишечника
Рис 26. Определение синдрома раздраженного кишечника


Для синдрома раздраженного кишечника, прежде всего, характерна связь болей в животе с запорами (у 90 % больных) или поносом (у 10 %) обычно в утреннее время. Наряду с этим имеется ряд других жалоб в различных сочетаниях: тяжесть или боли в эпигастральной области, снижение аппетита, тошнота, отрыжка, иногда рвота, вздуше живота, ощущение урчания, переливания.

Имеются жалобы невротического характера: нарушение настроения, сна, утомляемость, ощущение кома в горле, мигрень, ипохондрия, дисменорея, канцерофобия, колебания АД и др. С увеличением количества разных симптомов вероятность данного заболевания увеличивается. Имеет также значение связь болей с психоэмоциональными факторами в большей степени, чем с особенностями питания.

Синдром раздраженного кишечника чаще встречается среди городского населения, в 2/3 случаев у женщин в возрасте 30-40 лет, но может быть и у пожилых. Заболевание носит явно доброкачественный характер, не сопровождается похуданием, анемией, инвалидизацией.

При объективном обследовании никакой органической патологии не обнаруживается. Может быть урчание в илеоцекальной области, чувствительность или нерезкая болезненность по ходу толстой кишки, в подреберье. Не существует ни одного метода исследования, подтверждающего этот диагноз: он всегда устанавливается методом исключения.

Для предотвращения многих ненужных исследований важное значение имеет учет анамнестических сведений, позволяющих разграничить органическую и функциональную патологию кишечника (табл. 37).

Таблица 37. Дифференциальная диагностика функциональной и органической патологии кишечника

Признак

Синдром раздраженного кишечника

Органическое заболевание кишечника

Возраст

Менее 50 лет

Старше 50 лет

Длительность анамнеза

Годы

Месяцы

Особенности болей

Диффузные, изменчивой локализации и интенсивности

Четко локализованные, часто приступообразные, ночные, кратковременные

Связь

С психоэмоциональными факторами

С едой

Дефекация

Утром

Ночью

Кровь и гной в кале

Нет

Может быть

Похудание

Нет

Имеется

Психовегетатив­ные нарушения

Имеются

Обычно нет

Анализ крови

Без особенностей

Анемия, увеличение СОЭ


В пользу органического заболевания свидетельствуют быстрое развитие симптомов и их прогрессирование. При синдроме раздраженного кишечника достоверно чаще, чем при органических заболеваниях, наблюдается возникновение поносов или просто учащенных дефекаций при появлении болей, а также видимое вздутие живота.

На границе достоверности такие симптомы, как чувство полноты в животе, неполного опорожнения, слизь в кале. Учет этих признаков помогает установить диагноз у лиц молодого и среднего возраста. У лиц пожилого возраста всегда требуется полное гастроэнтерологическое обследование в соответствии с данными анамнеза и осмотра.

При наличии признаков органического заболевания кишечника следует исключать рак кишечника, неспецифический язвенный колит, терминальный илеит (болезнь Крона), дивертикулит толстой кишки. Все эти заболевания имеют некоторые общие симптомы: слабость, похудание, повышение температуры, кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Неспецифический язвенный колит и терминальный илеит имеют характерные экстраабдоминальные проявления: артрит, поражения кожи (узловая или множественная экссудативная эритема, экзантема), ирит, увеличение лимфатических узлов.

При язвенном колите и дивертикулите поражается преимущественно нисходящий отдел толстой кишки, которая при пальпации оказывается болезненной, утолщенной, нередко имеются тенезмы и перианальные воспалительные изменения. Для диагноза важны пальцевое исследование ректума, ректоромано- и ирригоскопия. При дивертикулите могут быть сужения просвета кишки, дефекты наполнения, что требует проведения биопсии слизистой оболочки для исключения опухоли.

Терминальный илеит чаще у лиц молодого возраста сопровождается локальными симптомами со стороны илеоцекальной области: болезненный конгломерат, свищи, понос, стеаторея, синдром мальабсорбции. Диагноз устанавливается поданным рентгенологического исследования (ригидность и сужение просвета кишки) и колоноскопии с прицельной биопсией.

Опухоли кишечника проявляются сходными симптомами, но чаще встречаются у больных пожилого возраста и требуют детального рентгенологического и эндоскопического исследования.

Следует подчеркнуть, что ориентиром для выбора и очередности проведения диагностических исследований при заболеваниях кишечника являются данные анамнеза и объективного исследования, которыми должен владеть каждый врач независимо от специальности.

При диагностике болей в животе не следует забывать о существовании боли связанной с висцеровисцеральными, висцеромускулярными и висцерокутанными рефлексами. Они возникают в результате переключения афферентных импульсов с симпатических волокон от пораженного органа на соответствующие сегменты соматической нервной системы.

Диагностическое значение появления подобных отраженных болей впервые описали А. Захарьин и Г. Гед (1989) и представили их зоны в виде схемы (рис. 27). Устанавливая зоны болей и сопоставляя их границы с приведенной схемой, можно сделать предположение о том, какой внутренний орган поражен. Однако болезненность одних и тех же зон может встречаться при заболеваниях различных органов.

Схема расположения на туловище и конечностях некоторых зон Захарьина-Гэда, в которых может появляться отраженная боль при ряде заболеваний внутренних органов
Рис. 27. Схема расположения на туловище и конечностях некоторых зон Захарьина-Гэда, в которых может появляться отраженная боль при ряде заболеваний внутренних органов: 1 - легких и бронхов; 2 - сердца; 3- кишечника; 4 - мочевого пузыря; 5 - мочеточника; 6 - почек; 7 и 9- печени; 8 - желудка, поджелудочной железы; 10 - мочеполовой системы


Таким образом, диагностика, дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома является весьма трудной задачей.

Терапевтические задачи врача общей практики при болях в животе сводятся к: устранению причины боли, ослаблению боли, изменению образа жизни, определению клинических случаев, когда нужно направление к специалисту для дальнейшего обследования, уточнению, нет ли связи между приемом каких-либо лекарств и симптомами диспепсии, контролю уровня гемоглобина крови.

Немедикаментозные методы: прекратить курить, изменить образ жизни, ограничить прием алкоголя, дробное питание, санитарно-просветительная работа с пациентом о работе ЖКТ (в т.ч. на тему нормальной дефекации).

Медикаментозное лечение начинайте только после полного обследования больного; антациды назначают при наличии изжоги; слабительные средства-если функция кишечника не регулируется при помощи немедикаментозных средств; спазмолитики, М-холинолитики (скополамина бутилбромид спазмобрю) и лечение основного заболевания.

Направление к узкому специалисту необходимо, если боль локализуется:
а) в правой подвздошной области (с признаками раздражения брюшины);
б) внизу живота (с дизурией и нарушением менструального цикла у девочек и женщин);
в) в области эпигастрия, неясного генеза (острый холецистит, панкреатит, абдоминальная форма инфаркта миокарда и т.д.) - проводимое лечение не принесло ожидаемых результатов; неясен диагноз; кровь в стуле; опухоль в абдоминальной полости; имеются признаки перитонита.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко
Похожие статьи
  • 1220 4
    Боли в животе при хронических заболеваниях

    Боль в области живота, диспепсия, изжога, расстройство пищеварения являются общими состояниями, которые часто проявляются в виде неспецифического абдоминального дискомфорта. Эта боль может быть связана с приемом пищи, потерей веса, незначительными изменениями в привычном режиме дефекации, кровью в с...

    Живот
  • 1601 2
    Боль в животе или почему болит живот

    Боль в животе (БЖ) - симптом множества заболеваний, который имеет широкий диапазон клинической значимости: от функциональных нарушений до состояний, угрожающих жизни пациента. Являясь частым симптомом в амбулаторной практике, БЖ требуют рациональной диагностической стратегии, прежде всего, с...

    Живот
Prev Next