Общие принципы лечения боли

Наталья 01 Января в 1:00 1516 0


Общие принципы лечения боли
Лечение синдрома боли подразумевает воздействие не столько на этиологические факторы, являющиеся причиной заболевания, которое сопровождается развитием боли, сколько на патофизиологические механизмы.

Знание механизмов, лежащих в основе развития боли, позволяет вырабатывать патофизиологически обоснованную стратегию лечения.

Точная диагностика патофизиологических механизмов позволяет проводить адекватную и специфическую терапию.

Только тогда, когда будут установлены механизмы развития синдрома боли в каждом конкретном случае, можно ожидать положительных результатов лечения.

Нелекарственная терапия

В ходе лечения всегда присутствуют опосредующие психологические факторы независимо от сознания пациента или врача. Они могут быть проигнорированы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным, ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта лечения. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить доверие пациента, обеспечить психологическую поддержку, помогают больному расслабиться и поверить в эффективность применяемой терапии.

Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. Данное лечение включает, но не сводится к таким методам, как лечение пчелиным ядом, гирудотерапия, термолечение, криотерапия, изменение способа жизни, иммобилизация, массаж, релаксация, аккупунктура, стимуляция, фитотерапия, физиотерапия и др.

Осведомленность пациентов об этих методах также имеет большое значение, так как это может значительно улучшить результаты лечения. При этом врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией об этих методах и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Купирование болей должно начинается с нефармакологических лечебных мероприятий, которые часто продолжают играть важную роль и после назначения медикаментов.

Лекарственная терапия

Несмотря на то, что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, основой достижения хорошего лечебного эффекта является медикаментозная терапия. Однако следует помнить, что основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом лекарственных средств.

Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего, должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта.

В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985-1992), лекарственная терапия боли, которая характеризуется тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим, постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.

В практике терапии хронической боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989):
1. Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.

2. Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).

3. Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно-суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.

4. При отсутствии терапевтического эффекта после применения анальгетика в течение 12ч следует рассмотреть целесообразность увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.

5. Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты "по требованию", так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.

6. Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких следующих ключевых принципов:
1. Принцип индивидуализированного полхода: обезболивающий эффект препаратов может широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно, у детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.

2. Принцип "лестницы" (ступенчатое обезболивание - "анальгетическая лестница"): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на единых (унифицированных) диагностических подходах, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство - см. рис. 3.

Принцип "лестницы"
Рис. 3. Принцип "лестницы"

Следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению, безусловно, более сильного средства (например, морфина), но не препарата аналогичного первому (в данном случае - кодеину) по активности.

В лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, в дополнение могут быть использованы разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты (например, антидепрессанты). Данные препараты могут применяться на любой стадии.

3. Принцип своевременности введения. Интервал между введениями препарата определяется в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование лекарственных средств (ЛС) длительного действия, но они должны бьпгъ дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.

Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей дозы препарата. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.

4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное или внутривенное введение практически всегда является альтернативой оральному применению. По возможности, следует избегать инъекционного введения вследствие его болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).

Выбор лекарственного средства

Арсенал фармакологических препаратов для лечения боли очень широк.
В соответствии с локализацией и механизмами действия классификация болеутоляющих средств может быть представлена следующим образом:

А. Вещества преимущественно центрального действия.

I. Опиоидные наркотические анальгетики:
- агонисты опиоидных рецепторов (морфин, фентанил, алфентанил, суфентанил, ремифентанил);
- агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).

II. Неопиодные препараты центрального действия с анальгетической активностью:
- а2-адреномиметики (клофелин, гуанфацин);
- блокаторы натриевых каналов мембран - мембраностабилизаторы, противоэпилептические (карбамазепин, дифенин, ламотриджин, мексилетин);
- ингибиторы обратного и нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина)-антидепрессанты-амитриптилин, имизин, циталопрам (цитагексал), миртазапин (миртазапингексал);
- антагонисты возбуждающих аминокислот-антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин в субнаркотических дозах, дексстрометорфан, мемантин);
- блокаторы гистаминовых рецепторов (димедрол);
- ГАМК-В-миметики: баклофен, толперизона гидрохлорид (мидокалм);
- блокаторы кальциевых каналов: а) блокаторы каналов L-типа (верапамил, нимодипин); б) блокаторы каналов N-типа (SNX-111);
- ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) преимущественно в ЦНС - ненаркотические анальгетики производные парааминофенола (анальгетики-антипиретики) - парацетамол, фенацетин.

III. Вещества смешанного механизма действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)-трамадол.

Б. Вещества преимущественно периферического действия:
- ингибиторы ЦОГ в периферических тканях и ЦНС (НПВП);
- ненаркотические анальгетики из групп салицилатов (ацетилсалициловая кислота), производные пиразолона (амидопирин, анальгин, кеторолак и др.).

Девиз к рекомендациям ВОЗ по лечению боли гласит: "Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке". В этой связи ВОЗ дает свою классификацию анальгетиков (табл. 5).

Таблица 5. Классификация анальгетических лекарственных средств (ВОЗ, 1986)

Центральнодействующие лекарственные средства (опиаты) - средства способны оказывать более сильное действие, чем другие, но и способны вызывать активную лекарственную зависимость

Анальгезирующее действие путем связывания с опиатными рецепторами Агонисты р, к, 6-рецепторов. Агонисты-антагонисты р, к, 6-рецепторов.

Частичные агонисты р, к, 5-рецепторов

Морфин, кодеин, пентазоцин налбуфин, бупренорфин

Периферически-действующие лекарственные средства (неопиаты) - основным принципом действия является торможение синтеза простагландинов, которое играет важную роль в локальных механизмах боли и воспаления, в процессах передачи боли

Анальгезирующее действие путем торможения синтеза простагландинов. Вещества, терапевтический эффект применения которых зависит от ткани на уровне которой они действуют. Вещества, терапевтический эффект применения которых зависит от дозы. Вещества, терапевтический эффект применения которых зависит от степени анальгезирующего действия

Ацетаминофен, ацетилсалици­ловая кислота, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид и др.

Вторичные анальгетики (адьюванты) - вещества, влияющие на нервные и/или психические процесссы - моторно-мотивационные и когнитивные компо­ненты боли (болевое поведение)

Прямого анальгезирующего действия не оказывают. Антиконвульсанты, анксиолитики, мышечные релаксанты, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы

Финлепсин, диазепам, баклофен, тизанидин, аминазин, амитриптилин, пароксетин и др.


Подбор индивидуального фармакологического лечения для каждого пациента зависит от многих факторов, включая источник, причину и патофизиологический механизм боли, а также наличие сопутствующих состояний.

Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему только анальгетика. Это относится к лечению всех без исключения "амбулаторных" болевых синдромов, таких как головная боль, поясничная боль, абдоминалгия, кардиалгия (стенокардия), и даже таких, как герпетическая невралгия, тригеминалгия, ожоговая боль.

Не следует забывать о необходимости назначения симптоматических и добавочных средств (адьювантов).

Центральнодействующие наркотические (опиоидные) анальгетики. Опиоидами называют все вещества естественного и синтетического происхождения, взаимодействующие с опиоидными рецепторами и имеющие фармакологическое сходство с морфином.

Опиоиды - основа фармакологического лечения умеренной и острой боли. Их механизм действия заключается в активации опиоидных рецепторов в спинном мозге и супраспинальных участках ЦНС. Они обладают весьма выраженным болеутоляющим свойством, что позволяет применять их для купирования сильных болей различного происхождения. Эти вещества также вызывают угнетение дыхания. Анальгезия и угнетение дыхания возрастают пропорционально увеличению вводимой дозы.

Агонисты опиоццных рецепторов являются одной из наиболее опасных групп лекарственных средств с точки зрения возникновения зависимости, т. е. обладают высоким наркогенным потенциалом. Единственным абсолютным противопоказанием к их употреблению является аллергия.

Общепринятыми агонистами опиоидов являются морфин, гидроморфон, оксиморфон, меперидин, метадон, фентанил, леворфанол, гидрокодон, оксикодон, кодеин и пропоксифен. В табл. 6 приведены рекомендуемые дозы применения опиоидных анальгетиков.



Таблица 6. Рекомендуемые дозы опиоидных анальгетиков

Близкие по значению анальгетики

Рекомендуемая начальная доза для взрослых весом более 50 кг

Рекомендуемая начальная доза для детей и взрослых весом менее 50 кг

Препа­рат

РеГ ОБ

Паренте­рально

РеГ ОБ

Паренте­рально

РеГ ОБ

Паренте­рально

Опиоидные агонисты

морфин

30-60 мг, каждые 3-4 ч или 1 р.

10 мг, каждые 3-4 ч

30 мг, каждые 3-4 ч

10 мг, каждые 3-4 ч

0,3 мг/кг, каждые 3-4 ч

0,1 мг/кг, каждые 3-4 ч

кодеин

130 мг, каж­дые 3-4 ч

75 мг, каждые 3-4 ч

60 мг, каж­дые 3-4 ч

60 мг, каждые 3-4 ч

1 мг/кг, каждые 3-4 ч

не реко­мендуется

гидроморфон

7,5 мг, каж­дые 3-4 ч

1,5 мг, каждые 3-4 ч

6 мг, каж­дые 3-4 ч

1,5 мг, каждые 3-4 ч

0,06 мг/кг, каждые 3-4 ч

0,015 мг/кг, каждые 3-4 ч

гидрокодон

30 мг, каж­дые 3-4 ч

нет

10 мг, каж­дые 3-4 ч

нет

0,2 мг/кг, каждые 3-4 ч

нет

левор­фанол

4 мг, каж­дые 6-8 ч

2 мг, каждые 6-8 ч

4 мг, каж­дые 6-8 ч

2 мг, каждые 6-8 ч

0,04 мг/кг, каждые 6-8 ч

0,02 мг/кг, каждые 6-8 ч

мепе­ридин

300 мг, каж­дые 2-3 ч

100 мг, каждые 3 ч

не реко­мендуется

100 мг, каждые 3 ч

не реко­мендуется

0,75 мг/кг, каждые 2-3 ч

мета­дон

20 мг, каж­дые 6-8 ч

10 мг, каждые 6-8 ч

20 мг, каж­дые 6-8 ч

10 мг, каж­дые 6-8 ч

0,2 мг/кг, каждые 3-4 ч

0,1 мг/кг, каждые 6-8 ч

окси­кодон

30 мг, каж­дые 3-4 ч

нет

10 мг, каж­дые 3-4 ч

нет

0,2 мг/кг, каждые 3-4 ч

нет

окси­морфон

нет

1 мг

нет

1 мг

не реко­мендуется

не реко­мендуется

Опиоидные агонисты-антагонисты и частичные агонисты

бупренорфин

нет

0,3-0,4 мг, каждые 6-8 ч

нет

0,4 мг, каж­дые 6-8 ч

нет

0,0004 мг/кг, каждые 6-8 ч

буторфанол

нет

2 мг, каж­дые 3-4 ч

нет

2 мг, каж­дые 3-4 ч

нет

не реко­мендуется

налбуфин

нет

10 мг, каж­дые 3-4 ч

нет

10 мг, каж­дые 3-4 ч

нет

0,1 мг/кг, каждые 3-4 ч

пентазоцин

150 мг, каж­дые 3-4 ч

60 мг, каж­дые 3-4ч

50 мг, каж­дые 4-6 ч

не реко­мендуется

не реко­мендуется

не реко­мендуется


Контролируемое применение препаратов через определенное время может устранить возникновение страха, возбуждения и зависимости, которые случаются при применении этих медикаментов "по требованию".

Оксикодон, морфин, фентанил и гидроморфон являются отличными анальгетиками и могут применяться как в качестве быстро и короткодействующих, так и продолжительно и длительнодействующих форм (табл. 7). При лечении острой боли используются быстродействующие формы, которые обеспечивают необходимую быструю анальгезию и титруются соответственно получаемому эффекту.

Таблица 7. Опиоидные анальгетики: способ введения, дозы, продолжительность действия

Лекарствен­ное средство

Способ введения

Дозы, мг

Продолжитель­ность действия

Время полу­элиминации, ч

морфин

в/м, п/к, внутрь

10 60

4-5 4-7

2

метадон

в/м, внутрь

10 20

4-5 4-6

15-40

фентанил

в/м

0,1

1-2

3-4

бупренорфин

в/м, под язык

0,4

6-8

5

буторфанол

в/м

2

4-6

2,5-3,5

налбуфин

в/м

10

4-6

2-3

пентазоцин

в/м, п/к, внутрь

30-60 180

4-6 4-7

4-5


При лечении хронической боли хорошей альтернативой являются продолжительнодействующие формы. Они, осуществляя стойкий эффект на плазменном уровне, помогают устранить минимальную обратную реакцию и эффект рикошета, которые могут встречаться при частом применении короткодействующих препаратов.

Морфин - проверенный временем, надежный анальгетик, считается золотым стандартом. Он метаболизируется печенью и экскретируется почками. У пациентов со сниженным клиренсом креатинина, могут накапливаться его метаболиты, поэтому таким пациентам не рекомендован частый прием этого препарата.

Фентанил - препарат синтетического происхождения, он действует быстрее и в 1000 раз сильнее морфина. Быстрое начало действия и короткий период полувыведения сделали его препаратом выбора у пациентов, требующих быстрого и значительного анальгезирующего и седативного эффекта. В одном из исследований говорится о том, что трансдермальный фентанил обеспечивает лучший контроль хронической боли и более высокий уровень жизни, чем длительнодействующий морфин.

Гидроморфон также является мощным анальгетиком, его клинический эффект является дозозависимым и спектр побочных эффектов такой же, как и у других агонистов р-опиоидных рецепторов.

Оксиколон является более сильным препаратом, чем морфин и обычно обуславливает меньший спектр побочных эффектов. Его активный метаболит оксиморфон продуцируется в печени цитохромом Р450 206. Так как около 10 % людей имеют генетически обусловленные низкие уровни Р450 206, почти такой же процент людей нуждается в более высоких дозах оксикодона для облегчения боли.

Пациенты, принимающие вещества, ингибирующие активность Р450 206 (нейролептики, кинины и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, флюоксетин), могут ощущать менее чем оптимальный эффект действия оксикодона.

Вследствие того, что метадон и леворфанол имеют длительный период полувыведения, их трудно оттитровать, к тому же они имеют отсроченные побочные эффекты. Их обычно используют в качестве препаратов второй линии лечения.

Пропоксифен является очень слабым анальгетиком, а его метаболит норпропоксифен оказывает значительные побочные эффекты на ЦНС. Обладая длительным периодом полувыведения, норпропоксифен имеет склонность к накоплению и может вызывать изменение личности (мышления, умственного статуса). Вследствие этого, многие гериатры (геронтологи) не рекомендуют его применение у пациентов пожилого возраста.

Меперидин несмотря на хороший анальгезирующий эффект при применении в соответствующих дозах, должен быть исключен из употребления у пациентов требующих длительной (пролонгированной) анальгезии. Меперидин превращается в нормеперидин, другой длительнодействующий метаболит, который не имеет анальгезирующего эффекта и его кумуляция приводит к возбуждению ЦНС и, в редких случаях, апоплексическим припадкам.

Несмотря на то, что существует большой выбор опиатов, некоторые из них оказывают очень слабый эффект и/или вызывают многочисленные побочные эффекты - их исключают из употребления. Кодеин, например, по сравнению с другими общедоступными опиоидными анальгетиками обычно редко выписывается в связи с не столь выраженной степенью обезболивающего эффекта и значительного количества побочных эффектов.

Практика показала, что нет необходимости в параллельном назначении противорвотных средств одновременно с опиоидами. Протмворвотные средства должны назначаться не автоматически, а только по "необходимости".
Другими побочными эффектами опиоидов являются: седативный эффект, головокружение, помрачение сознания и запор.

Поэтому на начальных этапах лечения пациентам, требующим длительного применения опи-оидных анальгетиков, необходимо создать все условия и соответствующий режим с целью предотвращения развития побочных эффектов.

Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов отличаются от веществ из группы агонистов следующими особенностями: болеутоляющий эффект и угнетение дыхания с увеличением дозы возрастают до известного предела, а далее изменяются мало ("эффект плато"), наркогенный потенциал у этих веществ значительно меньше. Эта группа веществ безопаснее морфина и аналогичных препаратов, но в некоторых случаях уступает им по эффективности. Бупренорфин - является частичным агонистом опиоидных рецепторов, тогда как пентазоцин, налбуфин и буторфанол являются смешанными агонистами-антагонистами.

Бупренорфин прочно связывается с опиоидными рецепторами, он активнее морфина и действует продолжительнее. Помимо парентеральных способов введения возможно сублингвальное применение в таблетках. На сегодняшний день существуеттрансдермапьная форма бупренорфина - "трансгек", созданная для длительной терапии хронического болевого синдрома.

Налбуфин по фармакодинамике сходен с пентазоцином, но он меньше влияет на сердечно-сосудистую систему.
Буторфанол по эффективности, скорости наступления эффекта и продолжительности действия близок к морфину, но применяется в меньших дозах, стимулирует работу сердца, может повысить артериальное давление.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко
Похожие статьи
  • 521 1
    Диагноз боли, оценка состояния пациента и мониторинг. Диагностика боли

    Психологические и социальные факторы, как и чисто физиологические, равно значимы и для диагностики, и для эффективности терапии. При анализе аффективных и поведенческих болевых составляющих необходимо учитывать большое количество факторов: историю развития болезни, наследственность, обычную физическ...

    О боли
  • 1601 3
    Диагноз боли, оценка состояния пациента и мониторинг

    Боль - субъективное явление, поэтому с трудом поддается объективной оценке. Исчерпывающая оценка боли, включая как субъективные, Так и объективные данные, является существенной для определения объема необходимого вмешательства. Известно, что методы доказательной медицины, в частности, аналитические ...

    О боли
  • 554 1
    Патофизиологические механизмы боли. Траектория острой боли

    Повреждение тканей триггерами, воспалительная реакция и быстрый каскад последующих реакций обуславливают поступление болевых сигналов в мозг. Сигналы или электрические импульсы стимулируют один или несколько видов периферических ионных каналов тонких немиелинизированных С-нервных волокон.

    О боли
показать еще
Prev Next