Боли жевательных мышц - методы исследования

Наталья 03 Сентября в 0:00 821 0


Боли жевательных мышц - методы исследования

Электромиографические исследования жевательных мышц

Современные способы электромиографических исследований жевательных мышц изложены в монографии А. А. Прохончукова, Н. К. Логиновой и Н. А. Жижиной «Функциональная диагностика в стоматологической практике» (М.: Медицина, 1980).

Мы коснемся только возможностей применения этих исследований для диагностики СБД височно-нижнечелюстного сустава.

При постановке диагноза и оценке эффективности лечения БСД врачи полагаются в основном на субъективные устные сообщения пациента о своем состоянии.

В связи с этим использование электромиографии, одного из объективных методов регистрации активности мышц, безусловно, способствовало бы улучшению качества диагностики и лечения БСД.

Сравнительно недавно (начиная с 1971 г.) электромиографию начали применять с целью диагностики СБД (R. W. Bessete, В. Bishop, N. D. Mohl и др.). Пока что трудно высказать окончательное суждение о ее возможностях. В сходных условиях регистрации отмечаются существенные различия амплитуды ЭМГ одинаковых мышц у разных людей при максимальном напряжении или при других нагрузках на мышцы.

Это обусловлено различным качеством двигательных единиц в мышце, толщиной кожи, глубиной расположения мышцы и др. [Прохончуков А. А., Логинова Н. К., Жижина Н. А., 1980]. В жевательных мышцах нередко наблюдают асимметрию активности одноименных мышц при нарушении окклюзии, аномалиях прикуса, различных воспалительных процессах и других состояниях. Трудно поддается исследованию латеральная крыловидная мышца, играющая важную роль в развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава наибольший практический интерес представляет удлинение периода «молчания» на ЭМГ. Считают, что он увеличивается у пациентов с повышением тяжести симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Сравнение результатов, полученных различными авторами, также показало значительную вариабельность удлинения периода «молчания» [McColl W. D., Uthman A. A., Mohl N. D., 1978 и др.).

По наблюдениям М. J. Helkimo, J. D. Bailey, M. M. Ash (1979), не все пациенты с выраженными   клиническими симптомами дисфункций височно-нижничелюстного сустава на ЭМГ имеют удлиненный период «молчания».

Отмечаемые расхождения могли быть, вероятно, следствием многих причин и прежде всего неоднородного отбора больных, различной силы сжатия челюстей, различного состояния пародонта, различного числа функциональных проб (рекомендуют проводить от 2 до 15) и других факторов.

Таким образом, как уже было сказано, мы не можем пока ни подтвердить, ни отрицать полезность ЭМГ исследований при СБД.

Прежде чем сделать какие-либо определенные выводы, необходима тщательная дополнительная проверка. Вероятно, что пока даже в руках опытного исследователя ЭМГ является полезным, но ограниченным вспомогательным средством диагностики СБД височно-нижнечелюстного сустава.

Ранняя диагностика этого заболевания зависит в основном от тщательно выявленных клинических симптомов, а не от переменных данных, полученных в лаборатории.

Артрография височно-нижнечелюстного сустава

В отличие от обычной рентгенографии и томографии позволяет обнаружить некоторые дополнительные диагностические данные, касающиеся не только повреждения костных элементов, но и различных изменений со стороны диска и других некостных компонентов височно-нижнечелюстного сустава [Norgard Т., 1944; Jacobson Н. Н., 1946; Boussagol Р. Р., 1956, и др.].

Для артрографии височно-нижнечелюстного сустава применяют водорастворимые соединения йода (35 % cardiotrastum и др.), позволяющие получить четкую тень на рентгенограмме. Эти препараты, введенные в полость сустава, рассасываются через 20—30 мин, не причиняют значительных болевых ощущений, не повреждают ткани сустава.

Рентгенографию следует проводить сразу же после введения в сустав рентгеноконтрастного вещества. Чем быстрее сделана рентгенография, тем четче изображение полости сустава и диска.

Артрография височно-нижнечелюстного сустава применяется нечасто. Т. Norgard пользовался ею в тех случаях, когда в дальнейшем не исключалось хирургическое вмешательство. P. P. Boussagol рекомендует проводить артрографию лишь тем больным, у которых другие методы исследования не дают определенных сведений при затрудненном открывании рта, сопровождающемся ущемлением диска, при подозрении на перфорацию диска и на нарушение целостности полости сустава.

Артрография височно-нижнечелюстного сустава противопоказана при костных анкилозах, воспалительных процессах, поражающих сустав и окружащие его ткани, при повышенной реактивности или аллергии больного к содержащим йод рентгеноконтрастным веществам.

Во время артрографии возможно повреждение поверхностей височной артерии или другого мелкого сосуда с последующим образованием гематомы. Иногда возникают боли, иррадиирующие в орбиту, ухо и в жевательную мышцу. Боль длится свыше суток. В это время пациент не может принимать твердую пищу. В некоторых случаях отмечается длительная анестезия височной области, а также крепитация в суставе.

Нередко в течение нескольких дней пациент отмечает изменение окклюзии зубов, вызванное введением в полость сустава рентгеноконтрастного вещества. После артрографии часто отмечается дискомфорт в области сустава в течение 1—2 дней.

Учитывая сложные анатомические соотношения, трудности определения верхней и нижней камеры височно-нижнечелюстного сустава и недостаточное освещение в отечественной литературе принципов артрографии этого сочленения, следует коснуться наиболее распространенной методики артрографии, предложенной Т. Norgard (1944).

При введении контрастного вещества в нижний отдел височно-нижнечелюстного сустава пациент лежит на спине, его голова повернута на бок. Кожу в области сустава обрабатывают спиртом, 5 % спиртовым раствором йода и просят больного полуоткрыть рот. Иглу вкалывают посредине между козелком и пальпирующейся головкой нижней челюсти.

После прокола кожи в периартикулярные ткани вводят 1 мл местного анестетика (1 % раствор тримекаина или новокаина). Иглу продвигают в косом направлении вперед и несколько кверху. Нащупав иглой заднюю поверхность головки нижней челюсти, прокалывают капсулу сустава и, чтобы проверить положение вершины иглы, просят больного медленно еще несколько раз открыть и закрыть рот. В это время ощущается характерный мягкий удар головки мыщелкового отростка по верхушке иглы, которая располагается в нижнем отделе полости сустава.

Затем одной рукой фиксируют иглу, а второй рукой меняют цилиндр шприца с анестетиком на другой цилиндр, содержащий контрастное вещество. Последнее вводят в полость сустава до появления чувства напряжения в сочленении. Как показали исследования П. М. Егорова (1975), достаточно ввести в нижний отдел сустава 0,5 мл рентгеноконтрастной жидкости. Затем удаляют иглу, производят рентгенографию по Schuller или Parma и проявляют пленку.

При заполнении нижней полости сустава и получении соответствующей рентгенограммы переходят к введению контрастного вещества в верхний отдел сустава.

При максимально открытом рте иглу вкалывают в ту же самую точку и продвигают ее вверх и внутрь до соприкосновения с костной поверхностью суставной ямки у основания суставного бугорка. Иглу возвращают назад на 1—2 мм и вводят контрастное вещество до появления чувства напряжения в суставе. Для наполнения верхней полости сустава вводят не более 1,0 мл рентгеноконтрастного вещества (П. М. Егоров).

Контрастное вещество вводят под легким давлением. Если при этом отмечается значительное сопротивление, то, вероятно, конец иглы находится в толще мягких тканей, в диске, в суставном хряще, в капсуле. Для устранения повышенного давления в полости сустава снимают палец с поршня, после этого из полости сустава в цилиндр шприца медленно поступает лишнее контрастное вещество.

При введении контрастного вещества в периартикулярные ткани признак повышенного давления отсутствует. Рентгенографию производят при открытом рте и с различной степенью   открывания рта. Это позволяет представить этапы движения диска и изменение размеров полостей суставов. Отдельные авторы советуют проводить артрографию под контролем рентгеноскопии и одновременно   наблюдать   движения суставного диска.

Впечатления, полученные при рентгеноскопии контрастированного сустава, помогают оценивать данные артрографии [Blaschke D. D., Solberg W. К., Sanders В., 1980, и др.]. Для получения адекватных диагностических данных большое значение имеет определение количества рентгеноконтрастного вещества, необходимого для заполнения верхнего и нижнего отделов сустава.

Этот вопрос недостаточно полно изучен и освещен в литературе, поэтому мы считаем возможным изложить результаты экспериментальных исследований, проведенных П. М. Егоровым на 20 трупах: 12 мужчин и 8 женщин, умерших в возрасте от 24 до 75 лет от различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (11), от асфиксии, отравления и травмы (9).

Рентгеноконтрастные вещества (йодолипол или кардиотраст) вводили в верхний и нижний отделы левого височно-нижнечелюстного сустава. В верхний, больший по объему, отдел вводили 0,5—1,0—1,5—2,0—2,5 мл рентгеноконтрастного вещества.

Рентгенографическая картина наполнения верхнего отдела сустава складывалась из тени контрастного вещества, распространяющегося по суставной полости, под суставной ямкой и под суставным бугорком.



При введении в верхний отдел сустава 0,5 мл контрастного вещества на рентгенограммах мы часто наблюдали тень, повторяющую контуры суставной ямки и заднего ската суставного бугорка. Кпереди в одних случаях тень становилась постепенно уже, в других ширина тени не менялась, а иногда она немного расширялась. Как правило, контрастное вещество распространялось несколько кпереди от вершины суставного бугорка. Вдоль заднего ската и вершины суставного бугорка определялось незаполненное контрастным веществом узкое щелевидное пространство, постепенно расширяющееся кпереди.

В суставной впадине верхняя граница контрастного вещества сливалась с контурами кости. Плотность нижней поверхности тени была значительно меньше, в большинстве случаев она имела нечеткое изображение.

Между контурами головки нижней челюсти и нижней поверхностью расположения контрастного вещества имелось свободное пространство шириной до 3—4 мм, несколько суженное у передней, а иногда и у задней поверхности суставной головки. Этот промежуток образован суставным диском, нижней суставной щелью и хрящевым покровом головки нижней челюсти.

При введении в верхний отдел сустава 1—1,5 мл йодолипола значительно увеличивалась ширина и плотность тени и соответственно сужалось пространство между головкой нижней челюсти и нижним краем тени, уменьшалась четкость изображения этого отдела сустава. Контуры суставного диска определялись не полностью, видна была только его нижняя поверхность, на верхнюю поверхность накладывалась тень контрастного вещества.

В ряде случаев появлялась тень, прикрывающая всю суставную щель и головку нижней челюсти. Контрастное вещество широкой полосой распространялось несколько кпереди от вершины суставного бугорка.

Дальнейшее увеличение количества вводимого контрастного вещества до 2—2,5 мл сопровождалось появлением на рентгенограмме плотной тени, прикрывающей все элементы височно-нижнечелюстного сустава от суставной ямки и суставного бугорка до шейки мыщелкового отростка. Контуры суставного диска на рентгенограммах почти не определялись (рис. 17 а,б). Судя по характеру тени, такая картина может наблюдаться только при чрезмерном растяжении капсулы височно-нижнечелюстного сустава.

Артрограммы височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции
Рис. 17. Артрограммы височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции (а), в перодней проекции (б). В верхний отдел сустава введено 2 мл йодолипола.


В следующей серии   опытов мы вводили в нижний отдел суставной щели 0,2—0,3—0,4—0,5—0,8—1 мл йодолипола или кардиотраста.

При введении 0,2—0,5 мл контрастного вещества в нижний отдел сустава рентгенографическая картина его наполнения соответствовала конфигурации головки нижней челюсти. Задние, верхние и передние контуры тени были четкие, нижняя поверхность тени, где она накладывалась на шейку мыщелков ого отростка, иногда была менее четкой (рис. 18).

Артрограмма височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции
Рис. 18. Артрограмма височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции. В нижний отдел сустава введено 0,5 мл контрастного вещества.


Между верхней поверхностью тени и суставной ямкой, задним скатом суставного бугорка определялась свободная от контрастного вещества широкая полоса, образованная суставным диском, верхней суставной камерой и хрящевым покровом бугорка и суставной ямки.

В ряде случаев мы наблюдали легкую тень контрастного вещества в виде узкой или широкой полосы, спускающейся по заднему краю мыщелкового отростка до его основания, а иногда контрастное вещество определялось по всей поверхности мыщелкового отростка, что, очевидно, связано с одновременным введением контрастного вещества не только в нижний отдел сустава, но и под хрящевой покров головки нижней челюсти, так как игла имеет косой срез.

На одном объекте из 6 мы обнаружили распространение контрастного вещества из нижнего в верхний отдел сустава, что, вероятно, было связано с дефектом диска.

При введении 0,8—1 мл контрастного вещества в нижний отдел сустава на рентгенограммах определялась плотная тень, окружающая головку нижней челюсти. В двух опытах контрастное вещество распространялось поднадкостнично до основания мыщелкового отростка.

В связи с тем что, по мнению ряда авторов, возможно одновременное искусственное контрастирование обоих отделов сустава, мы вводили различное количество (0,5—1—1,5—2) в верхний отдел сустава при одинаковом количестве его (0,5 мл) в нижнем, и, наоборот, вводили различное количество в нижний отдел сустава (0,2—0,3—0,4—0,5—1 мл), при этом в верхнем отделе сустава количество введенного вещества сохранялось неизмененным (до 1 мл).

Опыты показали, что при одновременном наполнении двух полостей лучшие условия для осмотра всех компонентов сустава были обнаружены при введении небольшого количества контрастного вещества в верхний отдел сустава (до 1 мл) и в нижний отдел сустава (до 0,5 мл). При таком соотношении контрастного вещества, введенного в верхнюю и в нижнюю полости, диск был виден в виде светлой полосы шириной до 2—3 мм.

При введении в верхний отдел большого (2—2,5 мл), а в нижний — небольшого (до 0,5 мл) количества контрастного вещества на рентгенограммах определялась плотная тень, прикрывающая все элементы сустава.

Контуры суставного диска определялись нечетко или вовсе не были видны.

Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:
1. Артрографию височно-нижнечелюстного сустава выгоднее начинать с нижнего отдела сустава и вводить в него не более 0,5 мл контрастного вещества.

2. Артрографический метод исследования может дать дополнительные диагностические сведения при введении в верхний отдел сустава небольшого количества (до 1 мл) контрастного вещества.

3. При введении в верхний отдел сустава значительного количества контрастного вещества (свыше 2 мл) на артролраммах отмечается нечеткое изображение контуров диска, так как тень контрастного вещества накладывается на нижний отдел сустава и нижнюю поверхность суставного диска. При одновременном контрастировании нижней и верхней полости сустава в первую полость следует вводить не более 0,5 мл, а во вторую полость не более 1 мл рентгеноконтрастного вещества.

4. Контрастное вещество, введенное в один из отделов височно-нижнечелюстного сустава, обычно не распространяется в другой отдел.

Артрография позволяет получить важную информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Без артрографии эти изменения можно установить только хирургическим путем.

В работах, опубликованных за последние несколько лет [Blaschke D. D., Solbery W., Sanders В., 1980, и др.], подчеркивается диагностическая ценность артрографии при СБД височно-нижнечелюстного сустава. По мнению указанных авторов, артрография является эффективным и надежным способом исследования височно-нижнечелюстного сустава. Ее можно применять в обычных поликлинических условиях.

Тем не менее следует отметить, что изложенные выше обоснованные замечания, касающиеся осложнений и трудностей проведения артрографии височно-нижнечелюстного сустава, очевидно, сдерживают широкое внедрение в повседневную практику этого метода исследования.

Успешному проведению   артрографии и получению дополнительных важных сведений способствует достаточный клинический опыт врача, знание анатомии ви сочно-нижнечелюстного сустава.

В заключение мы считаем необходимым подчеркнуть,, что ранняя диагностика важна для любого заболевания, но особенно большое значение она имеет при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Ряд патологических процессов, возникающих в этом сочленении, например синдром болевой дисфункции, в начальных стадиях может протекать почти бессимптомно, не вызывая тревоги у больного и врача.

Между тем известно, что любое заболевание легче лечить в начальных стадиях и что результаты лечения тем хуже, чем позднее начато лечение. Поэтому умелый и целенаправленный сбор анамнеза, внимательное и последовательное клиническое обследование больного являются основными условиями для выявления характера любого патологического процесса, в том числе и в области височно-нижнечелюстного сустава.

Полностью собранный анамнез, детальное клиническое обследование больного часто позволяют установить правильный диагноз. В сомнительных случаях, когда не удается определить локализацию болей, дополнительным, весьма ценным способом диагностики является блокада болезненных участков жевательных мышц или двигательных ветвей тройничного нерва по способу Егорова.

Прекращение или уменьшение боли и улучшение открывания рта, отмечаемое после блокады, подтверждает диагноз СБД височно-нижнечелюстного сустава. Если анамнез и результаты клинического обследования свидетельствуют о возможности какой-либо общей системной патологии, то больного направляют на консультацию к соответствующим специалистам.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян
Похожие статьи
  • 02.09.2015 1323 4
    Боли жевательной мышцы. Нормальная анатомия и функция

    Принято описывать жевательную мышцу как плоскую четырехугольную мышцу, расположенную на наружной поверхности ветви нижней челюсти. В ней различают две части: поверхностную и глубокую. Поверхностная часть начинается от скуловой кости и передних 2/3 скуловой дуги.

    Мыщца
Prev Next