Боли жевательной мышцы. Нормальная анатомия и функция

Наталья 02 Сентября в 0:00 1323 0


Боли жевательной мышцы. Нормальная анатомия и функция
Принято описывать жевательную мышцу как плоскую четырехугольную мышцу, расположенную на наружной поверхности ветви нижней челюсти.

В ней различают две части: поверхностную и глубокую.

Поверхностная часть начинается от скуловой кости и передних 2/3 скуловой дуги.

Глубокая часть начинается от задней трети скуловой дуги. Поверхностная часть сухожильная, волокна ее идут вниз и назад.

Глубокая часть мышечная, имеет вертикальное направление волокон. Поверхностная часть прикрепляется к наружной поверхности угла и нижней половине боковой поверхности ветви нижней челюсти, глубокая — к наружной поверхности венечного отростка и к верхней половине ветви нижней челюсти. Так описывают мышцу Д. Зернов (1939), В. Н. Воробьев, Р. Д. Синельников (1946), W. Spateholz (1922), G. Ketzel (1920), R. Freimann (1954) и многие другие.

Жевательная мышца по своему строению, форме и величине подвержена значительным индивидуальным колебаниям.
При долихоцефалической форме головы жевательная мышца, как правило, длинная, узкая с коротким сухожилием поверхностного слоя. Короткая и широкая жевательная мышца с длинным сухожилием наблюдается обычно у людей с брахицефалической формой головы [А. Г. Цыбулькин, 1971].

Жевательную мышцу иннервирует одноименный нерв. Жевательный нерв ответвляется от нижнечелюстного нерва сразу же после выхода его из овального отверстия. Между верхним краем латеральной крыловидной мышцы и подвисочным гребнем идет к вырезке нижней челюсти, где отдает 1—2 веточки, иннервирующие переднюю стенку капсулы сустава. Затем нерв вступает в жевательную мышцу и проходит в ее глубоких отделах по направлению к передне-нижнему углу этой мышцы.

Височная мышца начинается веерообразно от височной ямки и от внутренней поверхности височной фасции. Волокна височной мышцы со всех сторон сходятся в сухожильный пучок, который направляется вниз к венечному отростку. Все авторы приводят почти одинаковые данные, касающиеся начала височной мышцы. В отношении же ее прикрепления к ветви нижней челюсти сведения разноречивы. А. И. Евдокимов и Н. Ш. Мелик-Пашаев отмечают, что на уровне скуловой дуги височная мышца крепким сухожилием прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.

Примерно такое же краткое описание мы находим в учебниках по хирургической стоматологии и в монографиях, изданных в последние годы [Дмитриева В. С, 1969; Золотарева Т. В., Топоров Г. Н., 1968; Кабаков Б. Д., 1966; Золотко Ю. Л., 1964; Айзенштейн И. М., Худабердыев Р. И., 1963; Вайсблат С. Н., 1962, и др.]. Между тем височная мышца прикрепляется не только к венечному отростку, но и к верхнему краю передней половины вырезки, и к внутренней поверхности переднего отдела ветви нижней челюсти до уровня альвеолярного отростка нижней челюсти [Егоров П. М., 1979; Sicher Н., Tandler J., 1928].

Височную мышцу иннервируют передние, средние и задние глубокие височные нервы (m. m. temporales profundi anterior, media, posterior). Задний глубокий височный нерв отходит от нижнечелюстного нерва вблизи жевательного нерва или вместе с ним. Перегибается через подвисочный гребень, вступает в височную мышцу и иннервирует ее задний отдел.

Перед вступлением в височную мышцу задний глубокий височный нерв отдает нервную веточку, которая иннервирует переднюю стенку капсулы и надкостницу суставного бугорка. Средний глубокий височный нерв не постоянный, начинается сзади от глубокого переднего височного нерва, проходит под подвисочным гребнем на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе. При отсутствии этой веточки соответствующую часть мышцы иннервирует передний глубокий височный нерв.

Передний глубокий височный нерв начинается вместе с щечным нервом или с другими глубокими височными нервами, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы, огибая подвисочный гребень, проникает на наружную поверхность чешуи височной костей и разветвляется в переднем отделе височной мышцыд

Медиальная крыловидная мышца

Медиальная крыловидная мышца начинается в крыловидной ямке клиновидной кости, от небольшого участка, прилежащего к верхней челюсти и наружной поверхности нижнего отдела латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Отсюда она идет назад, книзу и слегка латерально.

Медиальная крыловидная мышца прикрепляется к нижней половине внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Отдельные пучки медиальной крыловидной мышцы в области угла и заднего края нижней челюсти иногда соединяются с волокнами жевательной мышцы.

Медиальную крыловидную мышцу иннервирует одноименный нерв. Медиальный крыловидный нерв (m. pterygoideus medialis) начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва и направляется вперед, вниз, вступает с внутренней поверхности в медиальную крыловидную мышцу.

Латеральная крыловидная мышца

Латеральная крыловидная мышца фактически состоит из двух мышц. Верхняя головка напоминает уплощенный цилиндр. Она начинается от подвисочной поверхности большого крыла основной кости и подвисочного гребня. Ее волокна идут почти горизонтально кзади и кнаружи и прикрепляются к капсуле и к переднему краю суставного диска.

Верхняя головка является единственной мышцей, прикрепляющейся к диску. Ее можно назвать выдвигателем суставного диска [Christensen G., 1969].

Верхняя головка отделена от нижней прослойки соединительной ткани, по которой проходят сосуды и нервы. Нижняя головка имеет треугольную форму. Начинается она от наружной пластинки крыловидного отростка и частично от бугра верхней челюсти, прикрепляется к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти и смещает головку нижней челюсти вниз и наружу. За ней можно сохранить название латеральной крыловидной мышцы.

Латеральную крыловидную мышцу иннервирует одноименный нерв. Он начинается одним стволом вместе с щечным нервом или ответвляется самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва на 4— 5 мм ниже овального отверстия [Пентешина Н. A., 1959]. В латеральную крыловидную мышцу нерв вступает сверху с ее внутренней поверхности.

Двубрюшная мышца состоит из переднего и заднего брюшек. Переднее брюшко соединено с задним сухожилием, прикрепленным к верхнему краю большого рога подъязычной кости. Отсюда переднее брюшко идет вперед и несколько вверх к двубрюшной ямке, расположенной у нижнего края нижней челюсти на внутренней поверхности подбородочного отдела; заднее брюшко проходит назад и вверх к сосцевидной вырезке височной кости. Двубрюшная мышца опускает нижнюю челюсть вниз.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы иннервирует челюстно-подъязычный нерв, который ответвляется от нижнего альвеолярного нерва перед его вступлением в нижнечелюстное отверстие. Заднее брюшко иннервирует лицевой нерв.

Челюстно-подъязычная мышца

Начинается от челюстно-подъязычной линии нижней челюсти и прикрепляется частично к подъязычной кости, частично к фиброзной полосе, идущей от подбородочной ости к подъязычной кости. По этой полосе она соединяется с одноименной мышцей противоположной стороны. Мышца тянет вниз нижнюю челюсть или поднимает подъязычную кость. Эту мышцу иннервирует одноименный нерв.

Подбородочно-подъязычная мышца начинается от подбородочной ости и прикрепляется к телу подъязычной кости. Подбородочно-подъязычная мышца опускает нижнюю челюсть или поднимает подъязычную кость. Ее иннервирует подъязычный нерв.

Функция мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти

В смыкании челюстей принимают участие височная, жевательная и медиальная крыловидная мышцы. Они удерживают челюсть в сомкнутом положении. При опускании нижней челюсти функционируют латеральная крыловидная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Последние две мышцы опускают нижнюю челюсть при фиксированном положении подъязычной кости. Для плавных движений челюсти необходима гармоничная деятельность этих мышц с двух сторон.

Нижнюю челюсть выдвигают вперед в основном одновременно сокращающиеся латеральные крыловидные мышцы. Помогают этому сокращения жевательной и медиальной крыловидной мышц. При смещении нижней челюсти назад сокращаются главным образом задние части височной мышцы. Принимают участие в этом движении двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы.

Для того чтобы сместить нижнюю челюсть влево, сокращаются правые латеральная и медиальная крыловидные мышцы. Им помогает височная мышца, двубрюшная челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы с левой стороны.

Движение нижней челюсти в правую сторону осуществляют латеральная и медиальная крыловидные мышцы слева. Им помогают височная мышца и надподъязычные мышцы с правой стороны.

Иннервация височно-нижнечелюстного сустава

Как и другие суставы, височно-нижнечелюстное сочленение иннервируют самостоятельные нервные ветви, соседние мышечные ветви, соседние нервные веточки от периваскулярных нервных окончаний. Основным источником иннервации височно-нижнечелюстного сустава является ушно-височный нерв. Это смешанный нерв. Кроме чувствительных, он содержит секреторные волокна для околоушной слюнной железы.

Ушно-височный нерв начинается от заднего края нижнечелюстного нерва, охватывает двумя веточками cpeдню мeнингиальную артерию (a. meningea media), проходит по медиальной стороне шейки мыщелкового отростка, пересекая задний край ветви нижней челюсти. Далее идет наружу между мышцами уха и суставом, располагаясь кзади от поверхностных височных сосудов.

Самостоятельные 4-7 нервных веточек постоянно отходят от ушно-височного нерва и иннервируют внутреннюю, наружную, заднюю поверхности капсулы сустава и прилежащие ю ним участки надкостницы нижней челюсти (рис. 6). Переднюю поверхность капсулы сустава иннервируют несколько веточек, отделяющихся от жевательного, заднего глубокого височного и латерального крыловидного нервов.



Иннервация височно-нижнечелюстного сустава
Рис. 6. Иннервация височно-нижнечелюстного сустава (Hromada J., 1960).
1 — ветви лицевого нерва; 2 — суставные ветошки; 3 — жевательный ,нерв; 4 — поверхностная височная артерия; 5 — ушновисочный нерв; 6 — нервное сплетение; 7 — сосудистая веточка; 8 — лицевой нерв.


Кроме того, наружную поверхность капсулы сустава иннервирует непостоянная веточка, отходящая от лицевого нерва. Эта чувствительная ветвь, вероятно, происходит от большого поверхностного каменистого или ушно-височного нервов [Бубеннова М. А., 1950]. К капсуле сустава подходят мышечные нервные веточки от прилежащих жевательной и латеральной крыловидной мышц. От периваскулярных сплетений (прежде всего от сплетения вокруг поверхностной височной артерии) отделяются нервные веточки и также иннервируют капсулу сустава. По своему происхождению они являются частично ветвями верхнего шейного и симпатического узлов [Hromada J., 1950].

От периостальных нервных сплетений соседних костей (височная, нижняя челюсть) в капсулу височно-нижнечелюстного сустава вступают симпатические нервы и чувствительные веточки нижнечелюстного нерва: ушно-височного, нижнего альвеолярного, жевательного, заднего глубокого височного. Следует отметить особенно богатую иннервацию ветвями ушно-височного нерва прослойки клетчатки, расположенной позади суставного диска.

Очевидно, местная боль связана с давлением головки сустава на эту прослойку клетчатки. Концентрация нервных окончаний увеличивается у мест прикрепления мышц. В периферических отделах капсулы образуется нервное сплетение, от которого отходят нервные стволики. Вместе с кровеносными сосудами они проникают в более глубокие части сустава (периферические отделы диска и синовиальная оболочка). Мякотные нервные волокна встречаются чаще безмякотных.

Центральные отделы диска и хрящевого покрова костных элементов сустава почти лишены нервов [Валиев У. Г., 1958]. Нервные волокна внедряются только в наружные слои диска в местах его прикрепления к капсуле сустава. Эти участки являются важными рефлексогенными зонами височно-нижнечелюстного сустава. Особенно богатой рефлексогенной зоной является передняя стенка, капсулы сустава.

В области расположения височно-нижнечелюстного сустава перекрещиваются ветви следующих черепных и шейных нервов: ушно-височного, большого ушного, малого затылочного нервов, ушной веточки блуждающего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным нервом [Lentrordt J., Diekmann Н., 1974]. Сложная иннервация капсулы и области расположения височно-нижнечелюстного сустава обусловливает трудности дифференциальной диагностики и, следовательно, четкого разграничения болевого синдрома дисфункции этого сочленения и других болевых синдромов лица и шеи [Егоров П. М., Карапетян И. С, 1978].

Таким образом, височно-нижнечелюстной сустав имеет довольно сложную и богатую иннервацию. Обилие различных нервов в капсуле сустава и в прилежащей к ней области является морфологической основой для рецепции и сигнализации в ЦНС проприоцептивных изменений, возникающих в височно-нижнечелюстном комплексе под действием различных общих и местных факторов.

Это обусловливает также и иррадиацию болей из височно-нижнечелюстного комплекса при ряде физиологических и патологических состояний в различные отделы лица, головы и шеи, пояс верхней конечности, верхнюю конечность, горло, язык и другие отделы организма. Или наоборот, из этих отделов организма отмечается иррадиация болей в область височно-нижнечелюстного сустава. Как мы уже отмечали, нередко это создает большие трудности в диагностике многих заболеваний и прежде всего в диагностике болевых синдромов лица, головы и шеи.

Приведенную топографию основных нервных стволов, иннервирующих сустав и жевательные мышцы, следует учитывать при блокаде каждого из этих нервов в отдельности или при проведении блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва по предложенному П. М. Егоровым (1967) способу.

Следует отметить, что при существующих нормальных анатомических взаимоотношениях головка нижней челюсти не может давить на ушно-височный нерв, как думал Костен, и вызывать боль. Головка нижней челюсти может травмировать ушно-височный нерв только при ее переломе со значительным смещением или при далеко зашедших явлениях артроза [Sicher Н., 1955].

Функция височно-нижнечелюстного сустава

Строение височно-нижнечелюстного сустава позволяет нижней челюсти три степени свободы движений, т. е. челюсть, может двигаться во всех трех плоскостях: в вертикальной, сагиттальной и горизонтальной, или вверх и вниз (открывание и закрывание), вперед и назад, вправо и влево. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих трех главных видов движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может произвести движение в суставе.

В отличие от других суставов суставная ямка почти не принимает участия в функции височно-нижнечелюстного сустава. Следовательно, ограничение объема движений в суставе в значительной степени определяется мышцами. Височно-нижнечелюстной сустав имеет определенный механизм для стабилизации челюсти во время движения. Нижняя челюсть стабильна, когда зубы сомкнуты или челюсть находится в состоянии физиологического покоя.

Для передачи силы на пищевой комок при его пережевывании, когда меняется положение нижней челюсти, первостепенное значение имеет стабилизация свободноподвижных компонентов сустава. Их временная стабилизация производится жевательными мышцами. То или иное положение в пространстве отражает суммарный тонус всех мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.

Небольшие движения нижней челюсти вверх и вниз, ротационные или шарнирные движения ее происходят в нижнем этаже сустава. Головка нижней челюсти при этом вращается по своей продольной оси по отношению к диску. Скольжение головки вперед и назад происходит в верхнем этаже сустава. При этом суставной диск скользит вместе с головкой нижней челюсти вперед по заднему скату суставного бугорка.

При закрывании рта все движения повторяются в обратном направлении. Головка вместе с диском смещается назад, затем происходят ротационные движения в нижнем этаже сустава. Во время широкого открывания рта отмечаются одновременные движения в верхнем и нижнем этажах сустава.

При боковом смещении нижней челюсти на балансирующей стороне отмечаются движения в верхнем этаже сустава, т. е. происходит одностороннее выдвижение на суставной бугорок диска и головки. Нижняя челюсть при этом смещается в противоположную сторону. В другом суставе на рабочей стороне отмечаются движения головки вокруг вертикальной оси в нижнем этаже сустава. Диск остается неподвижным.

Результативная ось движений вокруг головки и суставного бугорка располагается в области нижнечелюстного отверстия. Этот участок нижней челюсти остается неподвижным при полном объеме движений нижней челюсти (рис. 7), поэтому сосудисто-нервный пучок не подвергается травме даже при максимальных движениях нижней челюсти [Schwartz L., 1959].

Развитие координированной гармоничной функции всех элементов сустава происходит в раннем периоде жизни. Об этом свидетельствуют в высшей степени согласованные движения височно-нижнечелюстного комплекса во время сосания и крика ребенка. В дальнейшем, при прорезывании зубов, характер движений нижней челюсти усложняется, так как ребенок приобретает способность пережевывать пищу. Одновременно ребенок осваивает разговорную речь. Возникает необходимость в строго координированных движениях не только щек, губ, языка, но и всех элементов височно-нижнечелюстного комплекса.

Расположение результативной оси движения нижней челюсти в области нижиечелюстного отверстия
Рис. 7. Расположение результативной оси движения нижней челюсти в области нижиечелюстного отверстия (Schwartz L., 1959)


В течение жизни постоянно происходят изменения со стороны зубов (стираемость, разрушение, утрата), наступают возрастные изменения мышц, челюстей и всех элементов височно-нижнечелюстного сустава. Следовательно, условия работы мышц и характер движений височно-нижнечелюстного сустава постоянно меняются.

У большинства людей сустав и мышцы обладают большими компенсаторными возможностями, поэтому такая перестройка протекает более или менее спокойно. Однако, нередко незначительные на первый взгляд изменения во взаимоотношениях зубов и челюстей или стрессовая ситуация вызывают болезненный спазм Жевательных мышц или другие функциональные нарушения в мышцах и суставе.

При обследовании и лечении больного врачу необходимо учитывать изложенные анатомические, функциональные и возрастные особенности височно-нижнечелюстного комплекса. Это поможет выяснить этиологию заболевания, представить патогенез и наметить рациональный план лечения больного.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян
Похожие статьи
Prev Next