Приступы головной боли - осложненная мигрень. Профилактика мигрени

Наталья 21 Августа в 0:00 930 0


Приступы головной боли - осложненная мигрень. Профилактика мигрени

Для профилактики мигрени

Для профилактики мигрени рекомендуют еще одно синтетическое производное спорыньи — а-блокатор ницерголин (сермион) [Sicuteri Е, 1972].

Полагают, что противомигренозный эффект производных спорыньи обусловлен влиянием не только на серотонин, но и на дофаминергические системы.

Так, применение лизурида, производного спорыньи (эрголинового агониста ДА-рецепторов) с высокой дофаминергической активностью, в дозе 0,075 мг/сут не уступает по эффективности межприступному лечению метисергидом [6 мг/сутки] [Horowski R., 1982; Gallo M.F. et al., 1984].

Для межприступного лечения применяют НСПВС и антагонисты кальция, поскольку и те, и другие разными путями тормозят агрегацию тромбоцитов. Так, хорошие результаты получены при лечении циннаризином [225 мг/сут] и флунаризином [9 мг/сутки] курсами по 12 нед. [Nattero G. et al., 1976; Drillisch С, Girke 1980]. По мнению М.Я. Цирлина (1977), доза этих препаратов подбирается с учетом привычного артериального давления. У больных со склонностью к артериальной гипотонии доза циннаризина не должна превышать 12,5 мг 3 раза в день.

Эффективным для межприступного лечения оказался и верапамил [160 мг/сут]. Лечение в течение 6 нед. снизило частоту и интенсивность приступов в 5 раз [Markley H.G. et al., 1984].

Н. Havanka-Kanniainen с сотр. (1982) наблюдали значительное уменьшение частоты приступов при 8-недельном приеме антагониста кальция нимодипина [120 мг/сут]. Эти авторы связывают фармакотерапевтический эффект препарата с его способностью блокировать артериальный спазм. По-видимому, не меньшее значение имеет и торможение антагонистами кальция агрегации тромбоцитов.

Сосудистый спазм при мигрени если и бывает, то проходит в течение нескольких минут, а болевая фаза совпадает с паретической дилатацией и усиленной пульсацией. Эффективность средств, традиционно считающихся спазмолитиками, связана с другими свойствами этих препаратов: антиагрегационным действием, улучшением реологических свойств крови. Можно полагать, что положительные результаты при лечении папаверином и никотиновой кислотой [Федорова М.Л., 1974] тоже связаны с их антиагрегационным действием.

В последние годы появились отдельные сообщения об эффективности антагонистов hi ll-рецепторов в межприступном лечении мигрени. Так, кандесартан (атаканд) приводил к уменьшению числа приступов и их продолжительности, т.е. к уменьшению дней нетрудоспособности.

В генезе менструальной мигрени эндокринные сдвиги играют главную роль. Поскольку при этом наступает дисбаланс простагландинов и кининов, лечение следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств, которые назначают в течение 3—6 дней перед предполагаемым началом менструации. При неэффективности одного препарата следует переходить на другой.

Только если препараты этой группы не помогают, можно прибегнуть к гормонотерапии гестагенными препаратами. Назначают прогестерон по 1 мл 2,5% масляного раствора внутримышечно через день за 10—14 дней до менструации или препарат пролонгированного действия оксипрогестерона капронат (гормофорт, примолют-депо) по 1 мл 6,5% [12,5%, 25%] масляного раствора внутримышечно один раз за 10 дней до менструации. В некоторых случаях бывает достаточно приема внутрь прегнина по 0,01 г 2 раза в день в течение 6—7 дней перед менструацией. В резистентных случаях назначают тестостерона пропионат по 0,05 г 2 раза в день.

J.M. Hockaday с сотр. (1976) сообщили о хороших результатах применениях агониста ДА-рецепторов бромокриптина (парлодел) в дозе 2,5—5 мг/сут при менструальной мигрени. Прием препарата в предменструальные дни предупреждал или значительно облегчал приступ. У женщин исчезали и другие симптомы приступа: задержка жидкости, увеличение массы тела, нагрубание молочных желез (бромокриптин снижает уровень пролактина). У больных со склонностью к артериальной гипотензии с большой осторожностью следует применять бромокриптин, а пациентам с синкопальной мигренью он противопоказан [Sicuteri F. et al., 1982].

У больных, резистентных к средствам межприступного лечения мигрени, необходимо записать ЭЭГ. В случае выявления при гипервентиляции эпилептиформной активности для межприступного лечения назначают антиконвульсанты: финлепсин по 0,2 г 2 раза в день или фенобарбитал по 0,05 г 2 раза в день.

Выбор препарата для межприступного лечения весьма сложен, так как очень мало работ о сравнительной эффективности этих средств, а также потому, что у данного больного может оказаться эффективным препарат, который при сравнительных исследованиях недостаточно хорошо зарекомендовал себя. Для ориентировки можно воспользоваться сравнительными данными N.H. Raskin, О. Appenzeller (1980) (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Сравнительная эффективность средств для межприступного лечения мигрени [Raskin N.H., Appenzeller 0., 1980]

Препарат

Доза

Число наблюдений

Полное пре­кращение приступов,%

Улучшение более чем на 50%,%

Метисергид

2—8 мг/сут

325

22

35

Ципрогептадин

12—32 мг/сут

100

15

31

Эрготамин + фенобарби­тал + белладонна

1—4 таблетки

174

10

24

Амитриптилин

25-100 мг/сут

110

57

15

Пропранолол

40-320 мг/сут

40

3

31

Папаверин

300-910 мг/сут

19

32

26

Фенелзин

15—75 мг/сут

25

28

52

Плацебо


50

2

18


При оценке этих данных обращает на себя внимание низкая эффективность пропранолола и слишком высокая эффективность амитриптилина, что не совпадает с данными других исследователей. Кроме того, в них отсутствуют сведения о пизотифене, который, по мнению большинства авторов, является одним из наиболее эффективных средств.

Предсказать эффективность какого-либо препарата для межприступного лечения мигрени невозможно. Так, под нашим наблюдением был больной 28 лет с простой мигренью, который по совету опытного невролога «перепробовал» все средства межприступного лечения мигрени, кроме Р-блокаторов. Никакого эффекта не было. Был назначен надолол [коргард, по 1 таблетке 80 мг 1 раз в день]. Через 3 нед. приступы прекратились, не повторялись в течение 3-месячного курса коргарда и в течение года после его отмены (дальнейшая судьба неизвестна).

Выбор средств для межприступного лечения должен определяться фармакотерапевтической логикой. Так, лицам молодого возраста, страдающим только мигренью, назначают сандомигран или диваскан; при ортостатических эпизодах и артериальной гипотензии — дигидроэрготамин; при сопутствующей артериальной гипертензии — клонидин или дигидроэрготоксин, антагонисты кальция; при депрессивном синдроме — антидепрессанты; при менструальной мигрени — нестероидные противовоспалительные средства или бромокриптин (особенно при повышении содержания пролактина); при пароксизмальных изменениях ЭЭГ — антиконвульсанты.

Учитывая трудности межприступного профилактического лечения в некоторых случаях можно испробовать сочетания различных средств. Более эффективны комбинации в-блокаторов и антидепрессантов, антагонистов кальция и антидепрессантов, менее «популярны» иные сочетания.

При сочетании средств следует избегать фармакологически неблагоприятные комбинации, например:
1) флуоксетин (прозак, профлузак) с ингибиторами МАО из-за тяжелого серотонинового синдрома с возможным летальным исходом;
2) флуоксетин с липофильными в-блокаторами из-за риска значительного падения АД и блокады сердца;
3) высокие дозы в-блокаторов (или антагонистов кальция) с ингибиторами МАО из-за риска падения АД;
4) изометептен (мидран) с ингибиторами МАО из-за возможного повышения АД;
5) ингибиторы МАО с карбамазепином (финлепсин, тегретол) из-за возможного повышения АД;
6) если применялись ингибиторы МАО, другие антидепрессанты назначают не ранее 3—4 нед. [Saper J.R., 1999].

При решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы в работе практического врача нередко возникают трудности.

По-видимому, в день приступа больной должен получить листок временной нетрудоспособности, а ее продолжительность устанавливается в каждом случае на основании особенностей проявления и течения болезни.

Мигренозный статус следует лечить в неврологическом стационаре. Длительность нетрудоспособности таких больных составляет 15—45 дней. Если есть профессиональный частый контакт с факторами, провоцирующими приступ, то больные нуждаются в трудоустройстве.

Шток В.Н.
Похожие статьи
показать еще
Prev Next